Debatte Gesundheitsfonds: Zweiklassenmedizin bleibt
Der neue Gesundheitsfonds ist unsolidarisch. Er schont die Arbeitgeber und belastet die Arbeitnehmer. Die Kassen werden um die Gesunden und Wohlhabenden konkurrieren.
In der Theorie klingt der Gesundheitsfonds gar nicht so schlecht: Ab Januar 2009 soll für alle gesetzlich Versicherten ein einheitlicher prozentualer Beitragssatz gelten, und den gesetzlichen Krankenkassen wird eine Pauschale aus diesem Fonds ausbezahlt. Es soll also nicht mehr vorkommen, dass die Kassenbeiträge je nach Region und sozialer Schichtung der Mitglieder schwanken. Für mehr Gerechtigkeit zwischen den Kassen soll dabei ein sogenannter morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich sorgen, der auch das Krankheitsrisiko der Mitglieder in den einzelnen Kassen berücksichtigt.
Ein Gesundheitsfonds als solcher wäre also nicht das Problem. Doch die konkreten Pläne der großen Koalition enthalten eine Vielzahl an unsolidarischen Regelungen, die durch diesen Fonds erst ermöglicht werden und die unser bisheriges Versicherungssystem weiter untergraben.
Das beginnt damit, dass die grundsätzlich richtige Idee eines einheitlichen Beitragssatzes sofort wieder konterkariert wird: Wenn die Kassen mit der Pro-Kopf-Prämie nicht auskommen, die ihnen einheitlich aus dem Fonds zugewiesen wird, dann dürfen sie zusätzliche Beiträge erheben. Diese Zusatzkosten werden verstärkt jene Versicherten treffen, die sogenannten Versorgerkassen angehören, in denen sich die eher ärmeren Schichten sammeln. Diese Zusatzkosten werden allein vom Arbeitnehmer getragen. Gleichzeitig wird mit diesen Zusatzgebühren, die maximal 1 Prozent des Bruttogehalts ausmachen dürfen, der Arbeitnehmeranteil weiter erhöht - und die Arbeitgeber werden relativ entlastet.
Auch die Wohlhabenderen, die im Durchschnitt gesünder sind, profitieren: Die Versicherungen können künftig verstärkt Beiträge an jene zurückerstatten, die keine Leistungen in Anspruch nehmen.
Zudem wird der Gesundheitsfonds eingeführt, ohne zu gewährleisten, dass den Kassen überhaupt ausreichend Mittel zur Verfügung stehen. Am Dienstag will die Regierung entscheiden, wie hoch der einheitliche Beitragssatz sein soll. Doch schon vorab war aus Regierungskreisen zu hören, dass er "möglichst niedrig" angesetzt wird. Das Wahljahr soll nicht durch deutliche Beitragssteigerungen belastet werden. Dabei haben die Ersatzkassen errechnet, dass mindestens 15,8 Prozent nötig wären. Momentan liegt der Beitragssatz noch bei durchschnittlich 14,9 Prozent.
Ab 2010 ist in jedem Fall absehbar, dass der Gesundheitsfonds in die Miesen gerät, denn die geplante Reform sieht vor, dass der Beitragssatz erst angepasst wird, wenn die Krankenkassen via Gesundheitsfonds nur noch 95 Prozent der benötigten Mittel einnehmen. Die zu erwartenden Preissteigerungen werden also nicht sofort aufgefangen.
Eine solide Finanzierung der gesetzlichen Krankenkassen hätte nur Aussicht auf Erfolg gehabt, wenn auch die privaten Krankenversicherungen einbezogen worden wären. Zudem hätte die jetzige Beitragsbemessungsgrenze von 3.600 Euro abgeschafft werden müssen. Lohnunabhängige Einnahmen wie Mieten oder Zinsen werden auch weiterhin bei der Beitragsfestsetzung nicht berücksichtigt. So aber bleibt es bei der Zweiklassenmedizin - die Solidarität mit den Armen und Kranken wird allein den kleinen und mittleren Einkommen zugemutet.
Hinzu kommt, dass der Gesundheitsfonds aber auch gar nichts dazu beiträgt, die eigentlichen Probleme des Gesundheitswesens anzugehen. So werden die Mittel bisher nicht effizient eingesetzt; der Sachverständigenrat hat wiederholt eine massive Über-, Unter- und Fehlversorgung kritisiert, die zu unnötigen oder vermeidbaren Kosten führt. Doch der Fonds spart keinen Cent, er verteilt nur um. Pessimisten erwarten sogar eine Verteuerung für die Versicherten.
Der krankheits- oder morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich, der die unterschiedliche Häufung von Kranken bei den einzelnen Kassen kompensieren soll, ist zunächst zu begrüßen. Für diesen Ausgleich aber sind schematisch 80 häufige Erkrankungen definiert worden. Doch ist diese Zahl von 80 Krankheiten mitnichten medizinisch oder epidemiologisch begründet, sondern ist das Resultat eines Deals zwischen zwei Parteien: Ich sage 100, du sagst 60, heraus kommen 80.
Wünschenswert wäre, dass in den Risikostrukturausgleich auch soziale Kriterien eingingen. Die Kompetenz, mit einer Krankheit - zumal einer schweren oder chronischen - umzugehen, hat auch einen sozialen Hintergrund, wie unsere tägliche Erfahrung zeigt: Bei der Betreuung und Behandlung etwa eines Zuckerkranken macht es bei den Kosten einen Riesenunterschied, ob es sich bei dem Patienten um einen wohlsituierten Angestellten oder um einen Patienten mit Migrationshintergrund handelt. Diese sozialen Differenzen wird der Morbi-RSA jedoch nicht abbilden. Warum nicht gleich eine höhere Pauschale für Kassen mit einkommensschwachen Mitgliedern?
Der Fonds soll und wird aber auch dazu führen, dass der Wettbewerb zwischen den Krankenkassen um die sogenannten guten Risiken verschärft wird: Dieser erfolgt künftig nicht mehr über den Beitragssatz, sondern über Beitragsrückerstattungen und Wahltarife, die weitgehend nur von Jungen und Gesunden genutzt werden. Die Kassen rechnen schon heute, wie man gute Risiken gewinnen kann: So bringt der zuckerkranke Mittelschichtler der Kasse einen Zusatzausgleich aus dem Fonds, kostet aber nicht viel, da er seine Erkrankung weitgehend selbst im Griff hat. Ein zuckerkranker armer Migrant wird hingegen viel kosten und ist deshalb als "schlechtes Risiko" unerwünscht. Der gesunde Kranke ist der Versicherte der Zukunft. Dieser Wettbewerb um "günstige Risiken" bedeutet eine weitere Zerstörung des Solidarprinzips in der gesetzlichen Krankenversicherung.
Deshalb lehnt der Verein demokratischer Ärztinnen und Ärzte den Gesundheitsfonds in der jetzigen Form ab. Uns geht es um die - auch finanzielle - Sicherung einer ausreichenden medizinischen Versorgung für alle. Diese kann und muss in einer reichen Ökonomie wie der deutschen finanzierbar sein. Heute von notwendiger Rationierung medizinischer Leistungen zu sprechen, wie dies der Präsident der Bundesärztekammer tut, bedeutet eine Bankrotterklärung von Gesundheitspolitik und Ärzteschaft. Wir meinen, dass Gesundheit und Krankheit keine Waren und Wettbewerb und Marktwirtschaft keine Heilmittel für die Probleme des Gesundheitswesens sind. Stattdessen werden sie die solidarischen Regelungen weiter aushöhlen und das Gesundheitswesen zu einer Gesundheitswirtschaft oder Industrie werden lassen. Ein Blick in die USA genügt, um zu sehen, wohin dieser Weg führt: Die Amerikaner haben das teuerste Gesundheitssystem der Welt, aber keineswegs die höchste Lebenserwartung, schon gar nicht die beste Versorgung für alle Mitglieder der Gesellschaft.
WULF DIETRICH
Debatte Gesundheitsfonds: Zweiklassenmedizin bleibt
Der neue Gesundheitsfonds ist unsolidarisch. Er schont die Arbeitgeber und belastet die Arbeitnehmer. Die Kassen werden um die Gesunden und Wohlhabenden konkurrieren.
In der Theorie klingt der Gesundheitsfonds gar nicht so schlecht: Ab Januar 2009 soll für alle gesetzlich Versicherten ein einheitlicher prozentualer Beitragssatz gelten, und den gesetzlichen Krankenkassen wird eine Pauschale aus diesem Fonds ausbezahlt. Es soll also nicht mehr vorkommen, dass die Kassenbeiträge je nach Region und sozialer Schichtung der Mitglieder schwanken. Für mehr Gerechtigkeit zwischen den Kassen soll dabei ein sogenannter morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich sorgen, der auch das Krankheitsrisiko der Mitglieder in den einzelnen Kassen berücksichtigt.
Ein Gesundheitsfonds als solcher wäre also nicht das Problem. Doch die konkreten Pläne der großen Koalition enthalten eine Vielzahl an unsolidarischen Regelungen, die durch diesen Fonds erst ermöglicht werden und die unser bisheriges Versicherungssystem weiter untergraben.
Das beginnt damit, dass die grundsätzlich richtige Idee eines einheitlichen Beitragssatzes sofort wieder konterkariert wird: Wenn die Kassen mit der Pro-Kopf-Prämie nicht auskommen, die ihnen einheitlich aus dem Fonds zugewiesen wird, dann dürfen sie zusätzliche Beiträge erheben. Diese Zusatzkosten werden verstärkt jene Versicherten treffen, die sogenannten Versorgerkassen angehören, in denen sich die eher ärmeren Schichten sammeln. Diese Zusatzkosten werden allein vom Arbeitnehmer getragen. Gleichzeitig wird mit diesen Zusatzgebühren, die maximal 1 Prozent des Bruttogehalts ausmachen dürfen, der Arbeitnehmeranteil weiter erhöht - und die Arbeitgeber werden relativ entlastet.
Auch die Wohlhabenderen, die im Durchschnitt gesünder sind, profitieren: Die Versicherungen können künftig verstärkt Beiträge an jene zurückerstatten, die keine Leistungen in Anspruch nehmen.
Zudem wird der Gesundheitsfonds eingeführt, ohne zu gewährleisten, dass den Kassen überhaupt ausreichend Mittel zur Verfügung stehen. Am Dienstag will die Regierung entscheiden, wie hoch der einheitliche Beitragssatz sein soll. Doch schon vorab war aus Regierungskreisen zu hören, dass er "möglichst niedrig" angesetzt wird. Das Wahljahr soll nicht durch deutliche Beitragssteigerungen belastet werden. Dabei haben die Ersatzkassen errechnet, dass mindestens 15,8 Prozent nötig wären. Momentan liegt der Beitragssatz noch bei durchschnittlich 14,9 Prozent.
Ab 2010 ist in jedem Fall absehbar, dass der Gesundheitsfonds in die Miesen gerät, denn die geplante Reform sieht vor, dass der Beitragssatz erst angepasst wird, wenn die Krankenkassen via Gesundheitsfonds nur noch 95 Prozent der benötigten Mittel einnehmen. Die zu erwartenden Preissteigerungen werden also nicht sofort aufgefangen.
Eine solide Finanzierung der gesetzlichen Krankenkassen hätte nur Aussicht auf Erfolg gehabt, wenn auch die privaten Krankenversicherungen einbezogen worden wären. Zudem hätte die jetzige Beitragsbemessungsgrenze von 3.600 Euro abgeschafft werden müssen. Lohnunabhängige Einnahmen wie Mieten oder Zinsen werden auch weiterhin bei der Beitragsfestsetzung nicht berücksichtigt. So aber bleibt es bei der Zweiklassenmedizin - die Solidarität mit den Armen und Kranken wird allein den kleinen und mittleren Einkommen zugemutet.
Hinzu kommt, dass der Gesundheitsfonds aber auch gar nichts dazu beiträgt, die eigentlichen Probleme des Gesundheitswesens anzugehen. So werden die Mittel bisher nicht effizient eingesetzt; der Sachverständigenrat hat wiederholt eine massive Über-, Unter- und Fehlversorgung kritisiert, die zu unnötigen oder vermeidbaren Kosten führt. Doch der Fonds spart keinen Cent, er verteilt nur um. Pessimisten erwarten sogar eine Verteuerung für die Versicherten.
Der krankheits- oder morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich, der die unterschiedliche Häufung von Kranken bei den einzelnen Kassen kompensieren soll, ist zunächst zu begrüßen. Für diesen Ausgleich aber sind schematisch 80 häufige Erkrankungen definiert worden. Doch ist diese Zahl von 80 Krankheiten mitnichten medizinisch oder epidemiologisch begründet, sondern ist das Resultat eines Deals zwischen zwei Parteien: Ich sage 100, du sagst 60, heraus kommen 80.
Wünschenswert wäre, dass in den Risikostrukturausgleich auch soziale Kriterien eingingen. Die Kompetenz, mit einer Krankheit - zumal einer schweren oder chronischen - umzugehen, hat auch einen sozialen Hintergrund, wie unsere tägliche Erfahrung zeigt: Bei der Betreuung und Behandlung etwa eines Zuckerkranken macht es bei den Kosten einen Riesenunterschied, ob es sich bei dem Patienten um einen wohlsituierten Angestellten oder um einen Patienten mit Migrationshintergrund handelt. Diese sozialen Differenzen wird der Morbi-RSA jedoch nicht abbilden. Warum nicht gleich eine höhere Pauschale für Kassen mit einkommensschwachen Mitgliedern?
Der Fonds soll und wird aber auch dazu führen, dass der Wettbewerb zwischen den Krankenkassen um die sogenannten guten Risiken verschärft wird: Dieser erfolgt künftig nicht mehr über den Beitragssatz, sondern über Beitragsrückerstattungen und Wahltarife, die weitgehend nur von Jungen und Gesunden genutzt werden. Die Kassen rechnen schon heute, wie man gute Risiken gewinnen kann: So bringt der zuckerkranke Mittelschichtler der Kasse einen Zusatzausgleich aus dem Fonds, kostet aber nicht viel, da er seine Erkrankung weitgehend selbst im Griff hat. Ein zuckerkranker armer Migrant wird hingegen viel kosten und ist deshalb als "schlechtes Risiko" unerwünscht. Der gesunde Kranke ist der Versicherte der Zukunft. Dieser Wettbewerb um "günstige Risiken" bedeutet eine weitere Zerstörung des Solidarprinzips in der gesetzlichen Krankenversicherung.
Deshalb lehnt der Verein demokratischer Ärztinnen und Ärzte den Gesundheitsfonds in der jetzigen Form ab. Uns geht es um die - auch finanzielle - Sicherung einer ausreichenden medizinischen Versorgung für alle. Diese kann und muss in einer reichen Ökonomie wie der deutschen finanzierbar sein. Heute von notwendiger Rationierung medizinischer Leistungen zu sprechen, wie dies der Präsident der Bundesärztekammer tut, bedeutet eine Bankrotterklärung von Gesundheitspolitik und Ärzteschaft. Wir meinen, dass Gesundheit und Krankheit keine Waren und Wettbewerb und Marktwirtschaft keine Heilmittel für die Probleme des Gesundheitswesens sind. Stattdessen werden sie die solidarischen Regelungen weiter aushöhlen und das Gesundheitswesen zu einer Gesundheitswirtschaft oder Industrie werden lassen. Ein Blick in die USA genügt, um zu sehen, wohin dieser Weg führt: Die Amerikaner haben das teuerste Gesundheitssystem der Welt, aber keineswegs die höchste Lebenserwartung, schon gar nicht die beste Versorgung für alle Mitglieder der Gesellschaft.
WULF DIETRICH
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Wulf Dietrich