Bericht einer Ärztin: Überfordert auf der Intensivstation

Wen behandelt man zuerst? Wen zuletzt? Wen kann man gar nicht behandeln? Und muss man gesehen haben, wie jemand stirbt, um Corona ernst zu nehmen?

Derzeit werden deutschlandweit mehr als 4.000 Corona­patienten auf Intensiv­stationen behandelt Foto: Frank Molter/dpa

Mein Telefon klingelt im Minutentakt, ich habe Nachtdienst auf der Intensivstation. Der letzte Anruf kommt aus der Rettungsstelle. Dort reanimieren sie gerade einen Pa­tienten mit Herzinfarkt, und es sieht so aus, als könnte er es schaffen. Für diesen Fall bräuchten sie ein Intensivbett, höre ich die Stimme des Pflegers durch das Telefon.

„Ich verstehe“, sage ich, „aber ich habe keins. Das letzte habt ihr vor einer halben Stunde belegt.“

Der Pfleger klingt angespannt.

„Was sollen wir jetzt machen?“

„Ich kann versuchen, jemanden zu verlegen. Das dauert aber. Übergangsweise kann ich nur den Schockraum anbieten.“

Die Schwester, die neben mir steht, weitet die Augen und schüttelt vehement den Kopf. Der Schockraum ist der Raum für Notfälle. Dort werden Pa­tien­ten kurzfristig versorgt, bevor sie auf die Zimmer verteilt werden. Dauerhaft betreut werden kann dort keiner, zu knapp ist das Personal ohnehin schon für die regulären Betten.

„Was soll ich denn machen?“, flüstere ich der Schwester zu.

Corona in Grafiken

Die Coronapandemie geht um die Welt. Welche Regionen sind besonders betroffen? Wie ist die Lage in den Kliniken? Den Überblick mit Zahlen und Grafiken finden Sie hier.

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Sie hält sich ihren Finger an den Kopf und drückt ab.

„Bis ich das freie Bett habe, muss einer von euch mitkommen“, sage ich durchs Telefon „ich kann sonst nicht noch einen beatmeten Patienten betreuen.“

„Wir sind auch knapp mit dem Personal“, sagt der Pfleger, „aber wenn es nicht anders geht …“

„Es geht nicht anders“, sage ich.

Er legt auf. Die Schwester blickt mich an. Sie weiß, dass ich nichts dafür kann. Sauer ist sie trotzdem.

„Ich kann bald für nichts mehr garantieren“, sagt sie, bevor sie beginnt, den Beatmungsplatz vorzubereiten. Sie wird später die vierte Überlastungsanzeige in Folge stellen und damit eine offizielle Meldung an den Arbeitgeber vornehmen, aber jetzt hilft sie mir, und auch morgen wird sie wiederkommen. Noch, denke ich und rufe meinen Kollegen an.

Kämpfe ums Überleben

Der hat Nachtdienst auf der anderen Hälfte der Station. Wir überlegen gemeinsam. Sieben unserer Patienten sind beatmet, zwei stehen kurz davor, und einer wurde erst vor wenigen Stunden von der Beatmungsmaschine entfernt. Bleiben zwei Patientinnen mit Herzrhythmusstörungen und eine, die gerade eine schwere Gallenwegsinfektion hinter sich hat. Alle drei sind überwachungspflichtig. Dennoch greife ich zum Telefon.

Aber die Kollegen aus der Magen-Darm-Abteilung haben keinen Monitor auf Station, und die Kardiologen haben kein Bett. Ich telefoniere vergeblich mit drei anderen Kliniken. Dann kommt der neue Patient. Er ist intubiert und beatmet und hat laut Katheterprotokoll jetzt drei Stents in seinen Herzkranzgefäßen. Die Intervention war schwierig, die Option auf weitere Stents bestehe aktuell nicht, schreibt der Kardiologe.

„Was soll ich denn machen?“, flüstere ich der Schwester zu. Sie hält sich ihren Finger an den Kopf und drückt ab

Ich lege dem Patienten einen zentralen Zugang, und mein Kollege informiert die Angehörigen. Dann fällt der Blutdruck, und kurz darauf wird der Patient erneut reanimationspflichtig. Mein Kollege und ich wechseln uns ab, die Schwester reicht Adrenalin. Währenddessen alarmiert der Monitor aus dem Nebenzimmer. Die Sauerstoffsättigung der Patientin mit Lungenentzündung sinkt, der Beatmungsschlauch ist verstopft.

Mein Kollege übernimmt die Reanimation, und ich wechsle das Zimmer. Gemeinsam mit der Schwester sauge ich der Patientin zähen Schleim aus der Lunge. Im Schockraum ist der Patient unterdessen ohne Herzaktion, und nach einer weiteren Stunde brechen wir die Reanimation ab. Er hat es nicht geschafft.

Keine Privatsphäre für den Abschied

Da klingelt mein Telefon. „Wir haben einen Monitor freigemacht“, sagt der Kardiologe. „Danke“, sage ich, „ich melde mich, wenn ich ihn wieder brauche.“ Zehn Minuten später ist es so weit. In der Rettungsstelle ist ein Pa­tient mit Magenblutung im Schock, der Blutdruck ist niedrig, und das Herz schlägt zu schnell. Außerdem ist er nierentransplantiert und hat hohes Fieber. Der Oberarzt, der die Blutstillung durchführen wird, ist unterwegs, aber die Situation ist kritisch. Drei Kollegen finden keine Vene, und der Patient braucht zwingend in den nächsten Minuten Bluttransfusionen und ein Antibiotikum.

Die Nadel, die der Notarzt bereits notfallmäßig in den Knochen gelegt hat, ist verstopft, der Kollege aus der Rettungsstelle klingt panisch. „Bringt ihn in den Schockraum“, sage ich. Während die Schwester den verstorbenen Patienten auf den Flur schiebt, treffen dessen Angehörige ein.

Sie werden sich später nicht über die fehlende Privatsphäre beschweren, dennoch tut es mir leid, dass sie kein Zimmer hatten, um in Ruhe Abschied zu nehmen. Doch der Notfall ist offensichtlich.

Kaum ist der Patient aus der Rettungsstelle mit unserem Monitor verkabelt, bricht sein Kreislauf zusammen. Mein Kollege benötigt drei Anläufe, um einen zentralen Venenkatheter in seine kollabierten Blutgefäße zu legen. Als es uns nicht gelingt, den stark blutenden Patienten zu intubieren, rufen wir die diensthabende Anästhesistin, und noch bevor die erste Bluttransfusion läuft, muss auch dieser Patient reanimiert werden. Dann kommt der Oberarzt.

Auch ohne Pandemie schwere Fragen

Er schafft es tatsächlich, die Blutung zu stillen, doch es dauert mehrere Stunden, bis sich der Patient stabilisiert. Er bleibt im Schockraum. Den nächsten Patienten aus der Rettungsstelle müssen wir abweisen, denn das Bett, das der Kardiologe in Aussicht gestellt hatte, ist inzwischen belegt.

Als die Nacht vorbei ist, verlassen mein Kollege und ich die Klinik, ohne eine einzige Pause gemacht zu haben. Solche Nachtdienste habe ich zuhauf erlebt, denn auch unter alltäglichen Bedingungen sind die Intensivstationen oft voll und das Personal knapp. Wen behandelt man zuerst? Wen zuletzt? Wen kann man erst gar nicht behandeln? Und wie viel besser wäre unsere Medizin mit mehr personeller Kapazität?

Fragen, die auch ohne Pandemiebedingungen schwer zu beantworten sind, und Entscheidungen, die auch ohne Corona niemand gezwungen sein sollte zu treffen. Sukzessive füllen sich die Intensivstationen, Bilder beatmeter Patienten tauchen in den Nachrichten auf, und Intensivmediziner warnen vor der reellen Bedrohung eines überlasteten Systems. Parallel verabschiedet sich ein beunruhigend großer Teil der Gesellschaft aus der Realität. Reichen die Bilder nicht aus?

Muss man auf einer Intensivstation gearbeitet haben, um zu verstehen, was es heißt, Verantwortung für andere zu übernehmen? Muss man vom Alarmton der Beatmungsmaschine bis in den Schlaf verfolgt werden, um zu verstehen, was Luftnot bedeutet? Muss man gesehen haben, wie jemand stirbt? Muss man erlebt haben, dass es nicht besser ist, wenn der, der stirbt, über sechzig Jahre alt ist?

Häme nicht angebracht

Es wurde viel geschrieben über die Motivation von Menschen aus der Leugnerszene. Allen möchte man ein „Bleibt zu Hause!“ zurufen, vorneweg denjenigen, die selbst zur Risikogruppe gehören – aber 70 ist das neue 30, und jeder ist so jung, wie er sich fühlt. Ironie des Schicksals, dass ich am Ende für diese Menschen zu Hause bleibe. Zumindest privat, denn beruflich muss ich ja raus, und es könnte durchaus sein, dass ich es bin, die sie in der Klinik mit Luftnot in Empfang nimmt.

„Nein, nein, nein, Corona ist ausgeschlossen, das ist doch alles Panikmache“, könnte ich sagen, „ich glaube, Sie haben gar keine Luftnot, und ich untersuche jetzt erst einmal in Ruhe Ihre Gelenke.“ Aber das tue ich nicht, denn Häme ist im Falle von Luftnot nicht angebracht, und ich behandle sie alle.

Dennoch wünschte ich mir, diese Menschen ließen sich wachrütteln, vor allem die, die Corona nicht ganz, aber so ein bisschen leugnen, die, die nicht ganz, aber so ein bisschen an eine Verschwörung glauben. Niemand will kleinreden, dass, wer aufgrund von Lockdown-Beschränkungen um seinen Job fürchtet, dies im übertragenen Sinne auch um sein Leben tut.

Wer jedoch um den nächsten Atemzug fürchtet, braucht auch bald keinen Job mehr – und eine volle Intensivstation kann nur in Kauf nehmen wollen, wer nicht weiß, was das heißt, wenn sie voll ist.

Comments

[dark]

Da von der Politik nichts zu folgen scheint,rege ich an jeder Überlebende Patient sollte nach einer intensivmedizinischen Behandlung 1000€ an das Persolal spenden(sofern er sich das leisten kann)das kompensiert zwar nichts,wäre aber zumindest ein kleines Danke.Ich werde das in Zukunft tun.Ich habe bisher jährlich einen Präsentkorb vorbeigebracht, aber hier scheint mir deutlich mehr angemessen.Wenn keiner was tut lasst es uns selbst tun.Von Klatschen wird keiner satt!

[Jäger93]

Ich wünschte die Politik würde mir die rechtliche Grundlage geben, coronaignorante Kollegen, Mitarbeiter und Querdenker in diese Krankenhäuser und Kliniken hin zu delegieren, um ihr Hirn zu schärfen. Sie machen allen rücksichtsvollen Mitmeschen und umsichtigen sowie fürsorglichen Arbeitgebern das Leben schwer.

[SUSANNE FRIEDLICH]

Die Schere aus Arm und Reich driftet aus einander, Gesundheitsversorgung, Altenpflege werden gestrichen. Rente wird immer weniger, wenn man überhaupt welche bekommt.

Aber die Deutschen Streiken weil die Kneipen zu sind und man seine eigenen Plagen den ganzen Tag an der Backe hat. Und weil man Papiermasken tragen soll.

Obwohl, eigentlich streiken die ja wegen der Verfassung die fehlt, den Kondenzstreifen am Himmel voller Gift und Freiheit. Oder so ählich, ich bin mir nicht sicher.Warum die sich so aufregen ist mir schleiherhaft?

Die sollten dafür Streiken das es mehr Pflege pro Patient und Rentner werden. Das Ärzte nur soviel arbeiten sollen die LKW Fahrer. Das Brille, Zähne und Reumacreme die Kasse zahlen muss. Und eine Kur an die Ostseeführen muss und nicht ins Industriegebiet mit dem Tagesbus

[Hanna H.]

@SUSANNE FRIEDLICH ???

[Gerd Garstig]

Wir bezahlen die Leute auf der Intensivstation beschissen, geben ihnen unzureichende Mittel, überlasten sie mit Diensten rund um die Uhr und wundern uns, das Personal knapp ist. Corona ist jeden Winter, nur mit einer anderen Zahl dahinter und das wird sich auch nicht ändern, was sich ändern muß ist die Situation auf den Intensivstationen.

[danny schneider]

Da kann man nur hoffen die Menschen erinnern sich bei den nächsten Wahlen daran wer die Sache , wider Rat und besseren Wissens, verbockt hat.

[Actros]

@danny schneider Frage: Wer hat hier was verbock. Wissen Sie das ? Ich bin sehr traurig weil viel einen Sündenbock suchen, habe kein Löung ... Aber das, ist nicht der richtige Weg.

[sachmah]

@danny schneider Tja, leider gibt es einen Teil in der Bevölkerung der, sofern er nicht COVID selbst bekommt, dieses Rumgeeier völlig angemessen findet.

[LennyZ]

@sachmah "einen Teil in der Bevölkerung"

Die wahlbestimmende und damit richtungsweisende Masse als "Teil der Bevölkerung" zu verklären ist wohl auch Teil des Problems.

Nach mir die Sintflut :)

[tomás zerolo]

@ROLF HABERSTROH

Beides.

Chronische Unterkapazität ist ein Problem. Lassen wir Corona freien Lauf, dann steigt sie (Ansteckungszahlen, schwere Verläufe, etc) zunächst exponenziell. Verdoppelungszeit irgendwo eine bis drei Wochen.

Da hilft die doppelte Krankenhauskapazität nur eine bis drei Wochen weiter.

[sachmah]

Ganz großer Respekt. Auch vor der psychischen Stärke. Ich hätte fast Medizin studiert, gerne würde ich helfen, aber ich muss zugeben, ich hätte die erforderliche Stärke nicht, wenn man nicht retten konnte, weiterzumachen. Und ich wünsche Ihnen und Ihren Kollegen dass Sie da auch weiterhin gut durchkommen. Auch ohne Corona ganz starke Leute 💪.

Tja und der Satz, 70 ist das neue 30: der ist leider allzu wahr. Gerade beim „starken Geschlecht“ ist die Realitätsverdrängung schon ab Mitte fünfzig immens. Momentan gut zu sehen wegen Corona, aber wenn man genau schaut auch sonst. Wir, gerade Männer, sind ja geistig auf Jugend und Fitness getrimmt. Das, was wir als willensstark positiv sehen, geht nahtlos in Altersstarrsinn über. Ich will auch nicht lästern. Auch nicht mit dem Finger zeigen. Das kann jeden treffen und ich hoffe, ich werde nicht so.

[tomás zerolo]

Danke für diesen Artikel. Aber weit aus mehr Dank, Frau Mirasol, dafür, dass Sie an der Frontlinie die Hauptwucht dessen abbekommen, was wir durch unsere kollektive Dummheit verantworten. Und trotzdem dranbleiben.

Eigentlich traurig, dass es nochmal und nochmal gesagt werden muss. Seit Februar 2020, mit den verzweifelten Hilferufen der Arzt*innen und Krankenpfleger*innen in Norditalien. Hier [1] ein eindrückliches Bild, nur so zur Erinnerung. Es kam mit Ansage.

Das Hauptproblem scheint zu sein, dass wir als Kollektiv nicht in der Lage sind, mit so etwas fertigzuwerden.

Wo stünden wir jetzt, wenn zur damaligen Zeit wir alle unsere Ressourcen auf das ligurische Hotspot hätten konzentrieren können?

Stattdessen rennen noch Leute herum und sagen, das gebe es alles nicht. Und stecken sich dabei munter an.

Stattdessen wird diskutiert, ob man jetzt zu Silvester böllern darf oder nicht. Damit Frau Mirasol sich zu Silvester auch noch mit ein paar abgerissenen Fingern vergnügen darf.

Mir fehlen halbwegs zivilisierte Worte dafür.

[1] leads.ap.org/best-...ian-health-workers

[Jim Hawkins]

@tomás zerolo Da schließe ich mich an.

[Ria Sauter]

Sehr wahrer Artikel, leider.

Meine Mutter hat jahrelang diesen Beruf ausgeübt, in der Pflege. Sie ist selbst an den Bedingungen erkrankt.

Es ist seit Jahren bekannt, wie unerträglich die Zustände sind.

Ausser dem peinlichen Klatschen auf dem Balkon wird nichts passieren!

Das sieht man schon an der Prämie , die Pflegekräfte erhalten soll oder eben nicht.

www.hessenschau.de...gekraefte-100.html

[Gudrun Mörchen]

Großes Lob für die Autorin. Dieser Artikel ist echt Spitze. Ich lese auch ihre Kolumne immer gerne. Nüchtern, klar und trotzdem mit Herz und Humor. Bitte weiter Ärztin bleiben und darüber schreiben!

[PS007]

"Sie wird später die vierte Überlastungsanzeige in Folge stellen und damit eine offizielle Meldung an den Arbeitgeber vornehmen, aber jetzt hilft sie mir, und auch morgen wird sie wiederkommen."

Aber übermorgen nicht mehr. Das war bei meiner Frau auch so - auch ganz ohne Corona. Vor ca. 20 Jahren hat sie dann aufgehört.

Sie war z.B. regelmäßig während der Nachtschicht verantwortlich für mehrere Stationen, weil Personal ausfiel und nicht ersetzt wurde.

Sie hat immer noch Kontakt zu ehemaligen Kollegen, die irgendwie durchhalten (müssen). Es wurde anscheinend immer schlimmer - arme Schweine.

Viele Pflegekräfte und Ärzte sehen nun mit Corona die Gelegenheit, den schon immer vorhandenen Notstand bekannt zu machen. Vielleicht bringt es ja was. Aber ich habe da wenig Hoffnung. Trotzdem viel Glück.

[adagiobarber]

tacheles !

[Opossum]

Super Artikle

Besser kann man den Stress der denen die auf den Intensivstationen arbeiten nicht beschrieben werden.

[Ajuga]

@Opossum Davon hätte es im Mai mehr geben müssen.

[97760 (Profil gelöscht)]

5000 neu geschaffene Beatmungsplätze würden kleine 350 Mio. Euro kosten. Das dafür notwendige Personal hätte man in den letzten 10 Monaten ausbilden können. Stattdessen werden 350 Milliarden Euro in den Sand gesetzt.

[Leibowitz]

@97760 (Profil gelöscht) Die Fachfortbildung Intensiv- und Anästhesiepflege dauert 24 Monate. Ohne Zeitmaschine schafft man das leider nicht in 10 Monaten. Ganz davon abgesehen, dass es generell zu wenig Personal in der Pflege gibt. Für 5000 neue Beatmungsplätze braucht man neben den Geräten mindestens die doppelte Anzahl an Pflegenden. Wo sollen die herkommen?

[CO2- Narkose]

@Leibowitz Das Thema Arbeitsbelastung in der Intensivpflege ist leider schon vor Sars- Cov-2 traurige Realität.

Und triagiert wurde schon vor Corona.

Insofern ist zu hoffen, dass Corona zur Wertschätzung des Pflegeberufs und dessen essentieller Bedeutung beiträgt.

[CO2- Narkose]

@Leibowitz Die Fachweiterbildung dauert in der Tat 24 Monate. Sie setzt allerdings das 3- jährige Staatsexamen zur Krankenschwester bzw. Krankenpfleger voraus.

Geeignetes Fachpersonal haben wir also erst in 5 Jahren.

[Martin_25]

@Leibowitz Mit den zusätzlich aus- bzw fortgebildeten wäre allerdings die Belastung in der Nacht geringer, und die Fachkräfte könnten sich dann tatsächlich um die Notfallpatienten kümmern. Richtig ist auch, dass in einer Notfallsituation nicht genug Zeit für eine Fortbildung bleibt.

[Benjamin B.]

Ein guter Artikel, der mich zu folgender Frage führt: Da es ja offenbar schon ohne "Corona-Fälle" wie im Artikel beschrieben zugeht - ist dann nicht das Hauptrisiko im Hinblick auf das Virus ein systemisches? Oder anders gefragt: Brauchen wir Lockdowns nur, weil unser Gesundheitssystem zu schwach ausgestattet ist und weniger wegen des Virus an sich?

[CO2- Narkose]

@Benjamin B. Angeblich hat die Bundesregierung weitere 10.000 Beatmungsgeräte bestellt. Die Frage ist, wo kommt das Personal her, dass die Patienten auf den Bauch dreht, den Respirator bedient,und engmaschige Blutgasanalysen durchführt?

Ich denke, der Fakor Personalmangel ist sehr wohl berücksichtigt beim Thema Lockdown.

[Gnutellabrot Merz]

@Benjamin B. Nein, wir brauchen LockDowns, weil SARS-Cov-2 sich sehr schnell verbreitet und mit den Folgen der Infektion jedes noch so gut funktionierende Gesundheitssystem in die Knie zwingt. Gäbe es mehr Personal, könnte man aber zumindest mit der aktuell noch geringen Anzahl an Erkrankten gut zurecht kommen. Da es aber ohne COVID-19 schon an allen Ecken und Enden brennt, kommt die Überlastung jetzt extrem schnell.

[Benjamin B.]

@Gnutellabrot Merz Vielen Dank!

Wissen Sie zufällig, ob es für die Ausbreitungsgeschwindigkeit einen Vergleichswert zu anderen Viren gibt? (Ich meine nicht den R-Wert, der sich ja verändert, sondern meine Frage ist, ob das Virus selbst die Qualität besitzt, sich schneller ausbreiten zu können als manch andere Viren)?

[Opossum]

@Benjamin B. Die Intensivkapazitäten sind jeden Winter am Anschlag ( Mehr Infekte). Noch mehr Intensivbetten und Personal vorhalten ist für viele Kliniken nicht finanzierbar.

Wir hatten Glück dass die 1 Welle erst im März/ April kam als die Winterbelastung schon nachlies

[Martin_25]

@Opossum Das Problem ist die Finanzierung aus einer "Fallpauschale". Da ist für Risikofürsorge und Reserven kein Platz. Das System Fallpauschale ist an sich krank. Um das Krnkenhaus zu finanzieren muss dann in Normalzeiten überflüssiges gemacht werden, und in Notzeiten reicht es nicht.

[Life is Life]

@Martin_25 Nein, das Problem sind nicht die Fallpauschalen. Im Rahmen von Fallpauschalen wird vergütet, welchen Aufwand das Krankenhaus für die einzelne Behandlung hat. Im Übrigen auf realen, von den Krankenhäusern gemeldeten Kosten kalkuliert.

Früher wurde das belegte Bett pro Tag vergütet. Unabhängig davon, wie aufwändig und intensiv die einzelne Behandlung war.

Infrastruktur und Vorhaltekosten waren und sind in beiden Vergütungsmethoden teilweise enthalten.

Für die Vorhaltung des Bedarfs und die Deckung der Kosten der Bereitstellung der vermutlich erforderlichen Krankenhausleistungen sind die Länder und die Kostenträger (Krankenkassen, Rentenversicherungen) verantwortlich. Es ist bekannt, dass die Länder heute erheblich weniger finanzieren als früher.

Das grundlegende Problem ist aber, dass Krankenhäuser heute weit überwiegend privatisiert sind und gewinnorientiert arbeiten. Da gibt es Aktionäre, die Geld sehen wollen. Damit das möglichst viel ist, wird rationalisiert wie blöde. Wer Geld verdienen will, hat nicht so gern leere Betten stehen und Personal, dass nicht durchgehend an der Belastungsgrenze arbeitet.

Und am Ende wird sich natürlich an attraktiven Fallpauschalen orientiert. Die Fallpauschale selbst kann dafür nichts. Sie hat den Sinn die gleiche Leistung in allen Kliniken auch gleich zu vergüten.

Der "Gott" des Marktes ist es, dem wir hinterherlaufen. Wenn wir ein für alle denkbaren Konstellationen gut ausgestattetes Krankenhausgeschehen haben wollen, müssen wir verstaatlichen!

[falzboden leonhard]

@Life is Life " Das grundlegende Problem ist aber, dass Krankenhäuser heute weit überwiegend privatisiert sind und gewinnorientiert arbeiten. Da gibt es Aktionäre, die Geld sehen wollen. Damit das möglichst viel ist, wird rationalisiert wie blöde. Wer Geld verdienen will, hat nicht so gern leere Betten stehen und Personal, dass nicht durchgehend an der Belastungsgrenze arbeitet.". und genau das ist der grund. da fehlts schon vom bein her. ihr bericht erhält meine volle zustimmung.

[rosengrob]

Diesen Artikel Jeder und Jedem als Zwangslektüre ins Stammhirn gepresst und die Welt wäre eine bessere.

[Geronymo]

@rosengrob Alles was ins Gehirn "gepresst" wird macht die Welt nicht besser sondern dümmer. Nennt man Gehirnwäsche. Aber der Blick durch die Schießscharte an der Gesundheitsfront ersetzt keinen Lagebericht. Wie wärs denn mal mit sowas: www.jura.uni-biele...hwab-zu-Wodarg.pdf