Sparpläne für das Gesundheitssystem: Was steckt hinter der „einnahmen-orientierten Ausgabenpolitik“?

Wer das Sparpaket für das Gesundheitswesen verstehen will, kommt an der „einnahmenorientierten Ausgabenpolitik“ nicht vorbei. Doch die Maßnahme hat ihre Tücken.

Nicht nur diese beiden mit ihren Knopf­augen gucken besorgt auf die Lage der Krankenhäuser Foto: Thomas Pirot/laif

Es muss gespart werden im Gesundheitswesen, damit die Beiträge der gesetzlich Versicherten nicht weitersteigen. Das Sparpaket von Bundesgesundheitsministerin Nina Warken (CDU) liegt auf dem Tisch und soll in der letzten Aprilwoche im Kabinett beschlossen werden. Die grundlegende Maßnahme darin ist die sogenannte einnahmenorientierte Ausgabenpolitik. Gesundheitsökonom Wolfgang Greiner bezeichnet sie als „die Melodie der Reform“. Aber was genau verbirgt sich hinter dem sperrigen Begriff, und wie wirksam ist die Maßnahme?

Die Einnahmen der Krankenkassen bestehen im Wesentlichen aus den Beiträgen der Versicherten und ihrer Arbeitgeber. 2025 sind diese Einnahmen um 5,3 Prozent gestiegen, unter anderem weil die Löhne und Gehälter der Versicherten (die sogenannte Grundlohnsumme) entsprechend zunahmen. Was die Krankenkassen ausgeben – unter anderem für Krankenhausbehandlungen, Arzneimittel, ärztliche Behandlungen –, nahm im selben Zeitraum um 7,8 Prozent zu. Auch, weil Ärzt*innen, Krankenhausträger und Arzneimittelhersteller höhere Vergütungen und Preise aushandelten.

Hier liegt eines der Kernprobleme des Gesundheitswesens: Die Ausgaben steigen stärker als die Einkommen der Versicherten – und damit die Versicherungsbeiträge. Die Kassen leben quasi über ihren Verhältnissen.

Deshalb soll die Vergütung der Krankenhäuser, niedergelassenen Ärzt*innen, Psychotherapeut*innen, Arznei- und Hilfsmittelhersteller – also aller Leistungserbringer im Gesundheitswesen – gleichermaßen begrenzt werden. Verbindliche Obergrenze ist dann die Einkommensentwicklung der Versicherten, selbst wenn die tatsächlichen Kosten im jeweiligen Bereich stärker gestiegen sind. Wenn beispielsweise die Löhne und Gehälter der Versicherten um 4 Prozent steigen, dann darf sich auch die jährlich verhandelte Vergütung für Krankenhausbehandlungen, Ärz­t*in­nen oder Arzneimittel nur um 4 Prozent erhöhen. In den Jahren 2027 bis 2029 soll für diese Deckelung noch ein zusätzlicher Abschlag von 1 Prozent gelten.

Es gibt Gründe für ein Abweichen von der einnahmenorientierten Ausgabenpolitik

Im Grunde ist das wie bei einem Privathaushalt: Zum Jahresanfang gibt es vielleicht eine Gehaltssteigerung von 3 Prozent. Wenn dann im Verlauf des Jahres nicht nur die Energiekosten gestiegen sind, sondern auch die Butter teurer wird, muss im Zweifel Margarine gekauft oder woanders gespart werden. Im nächsten Jahr werden die höheren Preise dann hoffentlich mit einer Gehaltssteigerung ausgeglichen.

So müssen die meisten Menschen haushalten, und es klingt fair und nachvollziehbar, wenn diese Deckelung auch für das Gesundheitswesen, in dem ja ohnehin überwiegend gut verdient wird, gelten soll. Dieses Prinzip der einnahmenorientierten Ausgabenpolitik ist simpel, und es wurde auch nicht erst jetzt erdacht. Es gehört zur Grundverfassung der Finanzierung des deutschen Gesundheitswesens und ist im Sozialgesetzbuch verankert. Aber in den vergangenen Jahren wurde es für nahezu jeden Leistungsbereich des Gesundheitswesens aufgeweicht.

Ein prominentes Beispiel ist das Pflegebudget: Es war gesellschaftlich erwünscht, dass Pflegekräfte besser bezahlt werden und Krankenhäuser mehr Pflegekräfte einstellen, nachdem ein Abbau in diesem Bereich zu schlechterer Versorgung geführt hatte. Also wurde seit 2020 die Bezahlung der Pflegekräfte aus den Fallpauschalen – also dem Geld, das die Krankenhäuser für die jeweiligen Behandlungen bekommen und mit dem sie lange den gesamten Krankenhausbetrieb finanzieren mussten – herausgelöst, und die Kostensteigerungen wurden in dem Bereich vollständig von den Krankenkassen bezahlt. Mit gewissem Erfolg: Zwar besteht noch immer vielerorts Personalmangel, aber es sind wieder mehr Pflegekräfte in den Krankenhäusern beschäftigt, und sie werden besser bezahlt.

Es gab also Gründe für ein Abweichen von der einnahmenorientierten Ausgabenpolitik in einzelnen Bereichen. Regelmäßig sorgt aber auch die Verhandlungsmacht der starken Lobbygruppen im Gesundheitswesen für überproportionale Vergütungsanstiege: bei Herstellern patentgeschützter Arzneimittel, aber auch bei mächtigen Klinikvertretern.

Vor dem Hintergrund der aktuellen Finanzlage der Krankenkassen ist eine konsequente Rückkehr zur einnahmenorientierten Ausgabenpolitik angebracht, das sagt die Finanzkommission Gesundheit, die die Grundlagen für das Sparpaket erarbeitet hat. Das sagen die Krankenkassen. Und das sagt jetzt auch Gesundheitsministerin Nina Warken.

Sie will damit bereits im kommenden Jahr 4,9 Milliarden Euro sparen, bis zum Jahr 2030 sollen es 21 Milliarden Euro sein. Es ist nicht nur der grundlegendste, sondern auch der größte Batzen im Sparpaket, und er wird sehr wahrscheinlich umgesetzt. Am Mittwoch will Warken das Sparpaket im Kabinett beschließen, bei den nächsten Vergütungsverhandlungen im Herbst soll die Deckelung schon greifen.

Die Rückkehr zur einnahmenorientierten Ausgabenpolitik passiert allerdings in einer schwierigen Situation. 75 Prozent der Krankenhäuser schreiben laut Deutscher Krankenhausgesellschaft (DKG) rote Zahlen. Das betreffe fast 90 Prozent der öffentlichen und fast 70 Prozent der freigemeinnützigen Kliniken mit Trägern wie Kirchen und Wohlfahrtsverbänden. Die privaten Träger, die sich teils auf profitablere Leistungen spezialisiert haben, erwirtschafteten dagegen noch zu über 80 Prozent Profite.

Die große Krankenhausreform, 2024 noch unter dem damaligen Bundesgesundheitsminister Karl Lauterbach (SPD) verabschiedet, soll die Kliniklandschaft durch eine veränderte Vergütungssystematik neu ordnen und stabilisieren. In weniger Kliniken als bisher sollen vor allem aufwendigere Behandlungen konzentriert werden. Zugleich soll eine mengenunabhängige Finanzierung über sogenannte Vorhaltepauschalen die Versorgung in dünn besiedelten Regionen sichern. So sollen jene Krankenhäuser erhalten und gestärkt werden, die für eine gute Versorgung notwendig sind.

Vielen Krankenhäusern fehlt der Spielraum für Sparmaßnahmen

Kurz vor der Präsentation der Sparpläne hat Warken allerdings die Krankenhausreform mit einem Anpassungsgesetz abgeschwächt. Durch Fristverlängerungen und Ausweitung der Ausnahmen wird die Wirkung nach hinten verschoben – ohne dass sich die finanzielle Situation vieler Kliniken substanziell verändert hätte. Experten rechnen nun erst 2030 mit deutlichen Effekten der Krankenhausreform.

Vor diesem Hintergrund fehlt vor allem kommunalen und freigemeinnützigen Krankenhäusern der Spielraum für Sparmaßnahmen. Viele von ihnen, so der Gesundheitspolitiker Janosch Dahmen (Grüne), konnten nur dank der bisherigen jährlichen Vergütungsanstiege überleben. Wenn die nun geringer ausfallen und tatsächliche Kosten nicht mehr komplett abdecken, könnte das schon 2027 für Krankenhäuser lebensbedrohlich werden. Um noch einmal das Beispiel des Privathaushalts und der Butter zu bemühen: Wenn für einen einkommensschwachen Haushalt schon jetzt nur Margarine bezahlbar ist, dann bleibt bei weiteren Preissteigerungen keine Ausweichmöglichkeit mehr. Das Warten auf den Gehaltsanstieg im nächsten Jahr kann dann nicht mehr überbrückt werden.

Ein kaltes, also unkontrolliertes Krankenhaussterben prophezeite in dieser Woche DKG-Vorstandschef Gerald Gaß. Das Poltern gegen Sparmaßnahmen ist sein Job, aber er ist damit nicht allein. Vor allem freigemeinnützige Kliniken wie die der Caritas, deren Defizite nicht von Kommunen übernommen werden, sehen sich gefährdet. „2027 wird für die Krankenhäuser brutal hart“, sagt auch Gesundheitspolitiker Dahmen. Er ist eigentlich ein Befürworter der einnahmenorientierten Ausgabenpolitik, aber damit sie strauchelnde Kliniken nicht unverhältnismäßig trifft, hätte man die Krankenhausreform nicht verschieben, sondern vorziehen müssen.

Im vergangenen Sommer hatte die Gesundheitsministerin den Kliniken mit einem 4-Milliarden-Euro-Paket unter die Arme gegriffen – allen Kliniken. Wenn das Sparpaket jetzt dazu führe, dass wieder Klinikrettungsgelder mit der Gießkanne verteilt würden, sagt Dahmen, sei das nicht nur kurzsichtig und sehr teuer, sondern auch weit weg von einer gezielten Umgestaltung der Krankenhauslandschaft.