Geschlechtsidentität von Minderjährigen: Neue Leitlinie schafft Klarheit

Was tun, wenn bei Kindern und Jugendlichen Geschlechtsidentität und zugewiesenes Geschlecht nicht übereinstimmen? For­sche­r:in­nen präsentieren eine neue Leitlinie.

Christopher Street Day in Brandenburg an der Havel Foto: Golejewski/adora press

Nicht jeder medizinische Fortschritt entsteht im Geistesblitz, mancher braucht langwierige Diskussionen. Bei der neuen Leitlinie zu Geschlechts­inkongruenz und Geschlechtsdysphorie war das der Fall. Sieben Jahre lang haben 27 Fachgesellschaften und zwei Betroffenenorganisationen um die bestmögliche Begleitung von Kindern und Jugendlichen gerungen, deren Geschlechtsidentität nicht mit dem Eintrag in der Geburtsurkunde übereinstimmt. Noch befindet sich der Text in einer vierwöchigen Kommentierungsphase, danach steht die erste neue Leitlinie seit 25 Jahren.

Die 2013 aktualisierte und inzwischen abgelaufene letzte Leitlinie von 1999 stammt also aus einer Zeit, als man Männer metrosexuell nannte, wenn sie enge Hosen an hatten. Seitdem hat sich nicht nur in der Gesellschaft, sondern auch in der Wissenschaft einiges am Geschlechterverständnis geändert.

Die Forschung weiß heute mehr über das komplexe Zusammenspiel von Hormonen und Chromosomen. Vor allem gesteht sie ein, was sie noch nicht weiß. Die zunehmende Akzeptanz von trans- und nichtbinären Identitäten spiegelt sich inzwischen in mehreren internationalen Richtlinien wider. Auch das Bundesverfassungsgericht hat die geschlechtliche Identität mehrfach zur höchstpersönlichen Angelegenheit erklärt. Gleichzeitig wütet um den richtigen Umgang mit Geschlecht vor allem bei Jugendlichen ein eskalierender Kulturkampf.

„Kinder und Jugendliche mit Geschlechtsinkongruenz waren immer schon da“, sagt Dagmar Pauli, stellvertretende Direktorin der Kinder- und Jugendpsychiatrie am Uniklinikum Zürich, gleich am Anfang einer Pressekonferenz, auf der der neue Leitlinienentwurf von einem interdisziplinären For­sche­r*in­nen­team vorgestellt wurde. „Aber früher gab es keine Anlaufstellen.“ Die Folge war eine große Verunsicherung bei den Behandelnden und eine teils desaströse Lage für die Betroffenen, so die Forscher*innen.

Große Zustimmung

Das soll sich ändern. Ein wichtiger Schritt dahin ist, dass die neue Leitlinie im Gegensatz zum informellen Expert*innen-Konsens der alten Leitlinie die geeinte Meinung eines ganzen Gremiums von Organisationen ausdrückt. Das gibt Sicherheit in einem Feld, das manchmal als umstritten gilt. Jetzt sprechen Psychologie und Kinder- und Jugendmedizin gemeinsam. Die Leitlinie soll umfassender und perspektivischer als andere Richtlinien sein; die spezifischen Rechts- und Versorgungssituation in Deutschland, Österreich und der Schweiz berücksichtigen; Betroffene und ihrer Eltern miteinbeziehen.

Das scheint gelungen. Meint zumindest Cecilia Dhejne, die als Stockholmer Fachärztin und Mitautorin einer internationalen Richtlinie hinzugezogen wurde, um die Ergebnisse als unabhängige Expertin zu begutachten. Sie lobt die Verbindung von psychologischen und medizinischen Aspekten mit denen der Ethik und Diskriminierung. „Im Vergleich zu dem, was wir in Schweden haben […] ist das hier, denke ich, viel besser gemacht“. Das Gremium stimmte den meisten Empfehlungen mit 95-prozentiger Einigkeit zu.

Also, was steht drin?

Die erste Änderung liegt schon in der Überschrift, denn dort findet sich im Gegensatz zur alten Leitlinie nicht mehr das Wort „Störung“. Damit schließt sich die neue Leitlinie einem internationalen Umdenken an, das stigmatisierende Bezeichnungen abschütteln will. Es soll klar werden: Geschlechtsinkongruenz ist eine Variante biologischer Vielfalt, keine psychische Krankheit. Zu behandeln ist deshalb nur etwaiges Leid, das aus dem Widerspruch entsteht.

So steht für trans Kinder fest: Die Behandlung darf nie darauf abzielen, ihre Geschlechtsidentität zu verändern. „Dann wären wir im Bereich der Konversionsmaßnahmen“, erklärt die Psychotherapeutin Sabine Maur in der Pressekonferenz. „Die sind aus guten Gründen in Deutschland verboten.“ Die therapeutische Grundhaltung sollte eine akzeptierende und verlaufsoffene sein.

Nutzen und Nebenwirkungen abwägen

Mit Spannung erwartet wurden auch die aktualisierten Empfehlungen zu den sogenannten Pubertätsblockern. Denn auch auf diesem Gebiet gab es in den letzten 25 Jahren viel Forschung – und vielleicht noch mehr Kulturkampf.

Während Kinder, die ihre Geschlechts­identität entdecken, vor allem ein unterstützendes Umfeld brauchen, stellt die Pubertät trans* und non-binäre Kinder mit ihren irreversiblen körperlichen Veränderungen vor schwierige Fragen. Im Journal of Adolescent Research berichten 30 Eltern, wie sehr ihre Kinder darunter leiden, in ein falsches Geschlecht gedrängt zu werden. Studien bescheinigen ein vielfach höheres Suizidrisiko – besonders vor dem 18. Geburtstag.

In solchen Fällen kann die Medizin die Pubertät und damit die Entscheidung über eine Geschlechtsangleichung hinauszögern. Für viele Eltern ist das Versprechen von sogenannten Pubertätsblockern die einzige Möglichkeit, ihre Kinder zu beruhigen: „In meinem Kopf sind sie ein Rettungsanker“, erklärt eine der Mütter in dem wissenschaftlichen Beitrag.

Damit schließt sich die neue Leitlinie einem internationalen Umdenken an, das stigmatisierende Bezeichnungen abschütteln will.

Gleichzeitig muss das Gremium, wie bei jeder medizinischen Behandlung, den langfristigen Nutzen und die Nebenwirkungen abwägen. Das ist einerseits schwierig, weil Jugendliche und ihre Familien sehr früh sehr große Entscheidungen aushandeln. Andererseits, weil die Forschung selbst noch vehement diskutiert. Grundsätzlich werden Pubertätsblocker zwar schon lange eingesetzt und gelten als weitgehend sicher. Es gibt aber auch Hinweise auf körperliche Folgen, zum Beispiel auf das Wachstum und die Knochenqualität.

Abzuwarten und nichts zu tun, sei aber keine Option. „Das ist eine absolute Minderheitenmeinung gewesen in unserer Gruppe“, sagt Chefärztin Dagmar Pauli. Den Jugendlichen geht es oft schon sehr schlecht und man könne großen Schaden anrichten, wenn man die Behandlung verweigere. Die Behandlungsstudien zeigen dagegen ein durchmischtes, aber auch zunehmend hilfreiches Bild: geringeres Risiko für Suizid und Depressionen, mehr Zufriedenheit mit Leben und Körper.

Eine Frage der Selbstbestimmung

Für die Medizinethikerin Wiesemann ist die Frage der Pubertätsblocker auch eine Frage der medizinischen Selbstbestimmung über den eigenen Körper. Hier greift die Leitlinie eine Erklärung des Ethikrates auf, nach der dieses Recht ausdrücklich auch Kindern und Jugendlichen zustehe. Auch wenn sie mit zehn Jahren noch nicht voll selbstbestimmungsfähig seien, so Wiesemann, „sind [ihre] Wünsche nicht einfach unerheblich“.

Am Ende steht die Leitlinie Pubertätsblockern zwar abwägend, aber grundsätzlich offen gegenüber. Sie möchte ihren Einsatz zum Beispiel nicht auf medizinische Studien begrenzen. Den wissenschaftlichen Idealstandard, in dem tausende Jugendliche Pubertätsblocker nehmen und die Hälfte unbemerkt einen Placebo, könne man realistisch gesehen wahrscheinlich nie erreichen, so das Gremium.

Das entspricht anderen medizinischen Leitlinien und fällt dennoch auf, weil sich Institutionen in Schweden, Finnland und England zunächst eher restriktiv positioniert hatten. Im Widerspruch mit einem Trend wollen sich die Au­to­r*in­nen allerdings nicht sehen: „Es gibt in Europa mit Ausnahme von Russland kein Land, wo Pubertätsblockade verboten ist“, heißt es auf der Pressekonferenz. In Deutschland fordert nur die AfD ein Verbot.

Individuelle Entwicklung statt starrer Altersgrenzen

Nach Ansicht des Gremiums ist Deutschland vielen anderen europäischen Ländern sogar voraus. Viele Voraussetzungen, die dort noch gefordert würden, seien hierzulande längst umgesetzt. Dazu gehöre zum Beispiel die Infrastruktur für eine sorgfältige Diagnostik. Dafür liefert die Leitlinie Behandelnden jetzt sehr konkrete Kriterien: Pubertätsblocker kommen demnach dort in Frage, wo neben anhaltender Inkongruenz auch ein großer Leidensdruck bestehe. Also zum Beispiel bei Kindern, die schon lange mit ihrem zugewiesenen Geschlecht hadern oder längst ein anderes leben.

Neben Ex­per­t*in­nen für eine psychotherapeutische Einschätzung, sollen auch Ärz­t*in­nen mit Fachwissen zu Kindern und Hormonen hinzugezogen werden. In jedem Fall muss das Einverständnis der Erziehungsberechtigten vorliegen und es müssen Nebenwirkungen und perspektivische Schritte besprochen werden.

Starre Altersgrenzen hat das Gremium bewusst vermieden. Es sei besser, die körperliche und mentale Entwicklung individuell zu betrachten, so die Au­to­r*in­nen der Leitlinie. Wichtig sei es auch, offen und in gutem Kontakt zu bleiben. Denn auch in den sehr seltenen Ausnahmefällen, wo sich Pa­ti­en­t*in­nen mit der Zeit umentscheiden, gäbe es „ein Recht auf Irrtum“, sagt der Kinder- und Jugendmediziner Achim Wüsthof. Das oberste Ziel sei in jedem Fall immer das langfristige Wohlbefinden der Kinder und Jugendlichen. Dafür wollen sie alle Wege ausschöpfen.

Comments

[Karlsson]

Vielen Dank für Eure Beiträge, wir haben die Kommentarfunktion geschlossen.

[Cededa Trpimirović]

Ich verstehe eigentlich gar nicht, was das bedeutet, sich als Frau fühlen oder nicht als Frau fühlen oder so. Wie fühlt man sowas überhaupt?

[Herma Huhn]

@Cededa Trpimirović Ich vermute das ist so ähnlich, wie zu fühlen, dass ein Schuh passt.

Nämlich dann, wenn er NICHT irgendwo drückt.

Wenn Sie noch nie einen drückenden Schuh anhatten, wissen Sie vielleicht auch nicht, wie sich das anfühlt.

[Budzylein]

Die Gabe von Pubertätsblockern führt mit hoher Wahrscheinlichkeit zu Unfruchtbarkeit und Einschränkungen, wenn nicht sogar zum Verlust, der Orgasmusfähigkeit. Das ist einer der Gründe dafür, dass die Behandlung der Geschlechtsinkongruenz mit Pubertätsblockern in England und in skandinavischen Ländern gerade nicht (mehr) medizinischer Standard ist. Kinder im vorpubertären Alter können die Bedeutung der langfristigen Nebenwirkungen gar nicht abschätzen.

Und dass der Kinder- und Jugendmediziner Wüsthof ein "Recht auf Irrtum" für sich reklamiert, ist bemerkenswert. Ob er im Arzthaftungsprozess damit durchkommt, steht auf einem anderen Blatt.

[Herma Huhn]

@Budzylein Nebenwirkungen gibt es bei jedem Medikament.

Aber von dieser hohen Wahrscheinlichkeit, die Sie hier behaupten, kann kaum die Rede sein.

Es geht um Kinder, die kurz davor sind gar nicht mehr Leben zu wollen. Wieso begreifen manche Menschen das nicht.

Und das Recht auf Irrtum gesteht der Mediziner den Kindern zu, nicht sich selbst.

[Notyourgirl]

@Budzylein Und wider mal lässt die TAZ transfeindliche Fehlinformationen einfach so durch ihre Moderation....

Wissen sie, machen sie einfach mal meine Arbeit und kümmern sich um trans Jugendliche denen von ihren Eltern oder Ärzt:innen die geforderten Behandlungen verweigert werden.

Machen sie das mal ne Zeit und dann will ich sie nochmal so schlau daher reden hören.

Menschen wie sie sind der Grund warum Menchen wie ich sich ihre eigene psychische Gesundheit damit ruinieren müssen, das letzte Rettungsnetz vor vollendetem Suizid für queere Kids zu sein.

Glauben sie mir, Blut aufwischen wird nie zur Routine.

[Rudolf Fissner]

"Geschlechtsinkongruenz" ist ein interessanter Begriff. Ich dachte erst, dass das der Begriff mit der Inkongruenz von biologischen und sozialen Geschlecht zusammen hängt, musste dann aber feststellen, dass damit das soziale (zugewisene) Geschlecht bei der Geburt und das gewählte soziale Geschlecht Jahre später mit gemeint ist.

Die Leitlinie will demnach nur den Wechsel von einem sozialen Geschlecht in ein anderes soziale Geschlecht regeln.

Das wird so nie funktionieren, wenn nicht auch das biologische Geschlecht in der Leitlinie mit berücksichtigt wird.

[Herma Huhn]

@Rudolf Fissner Das bei der Geburt zugewiesene Geschlecht richtet sich aber doch allein nach sichtbaren biologischen Kriterien? Wo ist das Problem?

[1Pythagoras]

Pragmatische und klare Richtlinien für die real existierende (wenn auch sehr, sehr kleine) Gruppe der Betroffenen sind unbedingt begrüßenswert und ENDLICH ein Schritt nach vorne.

Zu viele (emotionale) Debatten haben der „Lust am Streit“ über die Relevanz philosophischer Thesen gedient und weniger der Hilfestellung der Betroffenen.

[Christian Ziems]

ein schweres thema, was sicherlich eher individuell als über eine leitlinie zu enscheiden ist. wobei diese als orientierung notwendig ist. in meiner letzten Weiterbildung wurde ein geringer zweistelliger prozentsatz von betroffenen als im alter persistierend beschrieben, d. h. oftmals ist es ein temporäres erscheinungsbild. Möglicherweise als ausdruck einer generelle identitätsproblematik, als ausdruck einer homosexualität oder, oder, oder.... jedoch sind die betroffenenen einem hohen leidensdruck ausgesetzt, was aber meiner meinung nach ein gesellschaftliches und kein medizinische problem ist. und die nebenwirkungen einer pubertätsblockade sind heftig.

[Herma Huhn]

@Christian Ziems Es gibt sicher die Jugendlichen, denen mit einer Gesellschaft geholfen wäre, die toleranter mit Menschen umgehen könnte, die nicht dem Klischee entsprechen.

Es gibt ja auch cis Frauen, die sich mit tiefer Stimme und Bartwuchs "plagen", cis-Männer, die beides eben nicht haben usw für jedes sekundäre Geschlechtsmerkmal.

Wenn diese, mit sich selbst im reinen seienden Menschen schon gesellschaftlichen Gegenwind spüren, wie soll es dann erst denen gehen, die ein noch weiteres Stück von der Norm weggehen?

Allerdings werden auch dann noch wenige übrig bleiben, die nicht einfach darüber hinweg sehen können, dass ihr Körper sich immer weiter von dem entfernt, was sie für richtig und natürlich halten.

Auch diese brauchen vor allem Toleranz, damit sie sein können, wer sie sind. Aber darüber hinaus kann man ihnen mittlerweile eben noch mehr helfen.

Daher beinhaltet die Richtlinie ja auch den Punkt: individuelles Leid.

Nicht alle leiden, das ist gut so. Aber denen die leiden muss man helfen. Erst mit dem Versuch, mit sich selbst klar zu kommen. Und wenn das nicht reicht, eben auch mit Medikamenten.

[Bmit]

Es ist schön einen ausgewogenen Artikel zu dem Thema zu lesen. Wir sollte darum gehen die betroffenen Menschen zu unterstützen statt alles zum apokalyptischen Kulturendkampf hochzustilisieren.

[Herbert Eisenbeiß]

Also ich bin ganz einfacher Meinung: Kinder reden viel, wenn der Tag lang ist, und ändern ihre Meinung ständig. Jugendliche auch.

Kinder und Jugendliche gehören nicht behandelt. Die Grenze ist für mich die Volljährigkeit.

[Herma Huhn]

@Herbert Eisenbeiß Sie werden auch nicht gleich behandelt. Eltern und Ärzte prüfen sehr genau, wie sicher sich die Betroffenen sind.

Daher ja auch die neue Richtlinie. Sie soll ärzten helfen abzuschätzen, ab wann ein Kind Hilfe benötigt und wie weit es allein klarkommen kann.

Denn Kinder und Jugendliche brauchen nun mal die Hilfe von Erwachsenen. Man darf sie aus gutem Grund nicht einfach sich selbst überlassen.

[ImInternet]

@Herbert Eisenbeiß Bei den Blockern geht es genau darum, dass sie keine irreversiblen Änderungen zulassen oder auslösen und keine Behandlung in dem Sinne sind. Wenn die Pubertät erst durchlaufen ist müssen sich die Betroffenen insbesondere häufig lebenslang Diskriminierung aussetzen, neben allen Diskrepanzen die sich daraus ergeben können. Es kann bei rechtzeitigem Einsatz auch den Bedarf an Operationen und deren Risiken mindern.

[Winnetaz]

"Zu behandeln ist deshalb nur etwaiges Leid, das aus dem Widerspruch entsteht." - Der Begriff "Störung" ist also stigmatisierend, aber der Begriff "Widerspruch" nicht?

Das erscheint mir in sich schon ein Widerspruch und ein Denkfehler. Es kommt wohl daher, dass Geschlechtsidentität anscheinend nur dadurch definiert wird, wie der*die Betroffene sich selbst fühlt und einschätzt. Dass es bei medizinischen Selbsteinschätzungen (Selbstdiagnosen) generell oft zu Fehlern kommt, ist bei anderen medizinischen Fragen durchaus Konsens der Wissenschaft. Warum nicht in der speziellen Frage der Geschlechtsidentität?

Der Mensch ist Körper, Geist und Seele. Es ist alles eins. Ein und derselbe Mensch. Am Körper ist a priori nichts falscher als an Geist und Seele. Wenn sich etwas widerspricht, muss auch ganzheitlich über die beste Lösung nachgedacht werden. Es geht nie nur um eine bloße kosmetische "Reparatur" des körperlichen Aspekts.

Davon abgesehen: Eine echte Geschlechtsumwandlung ist biologisch gesehen gar nicht möglich. In der Natur kommt Geschlechtsumwandlung bei anderen Spezies durchaus vor, braucht dort aber keine künstlichen medizinischen Eingriffe. Eine Transfrau wird niemals selbst ein Kind gebären, egal wie sehr sie sich als Frau fühlt. Eine Transition ist körperlich stets nur eine oberflächliche Sache, egal ob mit Kosmetik, per Hormonbehandlung oder per Operation.

[ImInternet]

@Winnetaz Woher die Diskrepanz zwischen Phänotyp und Erleben kommt, das ist unklar. Auch die Wissenschaft kann diese Fragen nicht beantworten, zumindest jetzt nicht. Wenn es auf dieser Seite keine Klarheit geben kann, muss die Reaktion doch aus bestem Gewissen und im Sinne der Betroffenen geschehen. Eine Seele kennt die Wissenschaft auch nicht, aber es ist weitgehend akzeptiert, dass viele daran glauben. Auch ist es nicht allen Menschen möglich eigene Kinder zu bekommen, das war immer so und wird ohne eventuelle wissenschaftliche Weiterentwicklung auch immer so sein. Das kann kein Merkmal für das Geschlecht sein, oder sind alle die keine Kinder haben (können) automatisch geschlechtslos?

[drusus]

Es ist wirklich tragisch, dass man die Tiefenpsychologie aus dem wissenschaftlichen Institutionen verdrängt hat, denn sie hätte hier gute und hilfreiche Konzepte anzubieten. Während man manche der aktuellen Entwicklungen auch durchaus als kognitive Konterrevolution bezeichnen könnte. Aber alles ist eben im ständigen Wandel.

[Prayn]

@drusus Können sie bitte konkretisieren?